Etude comparative de la polymyxine B et du sulfate de colistine dans le traitement des patients comorbides sévères infectés par la RC

May 12, 2023

BMC Infectious Diseases volume 23, Numéro d'article : 351 (2023) Citer cet article

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Avec les difficultés à choisir le sulfate de colistine et le sulfate de polymyxine B (PBS) pour les bactéries gram-négatives résistantes aux carbapénèmes (CR-GNB), nous avons comparé l'efficacité et l'innocuité de ces deux anciennes polymyxines dans le traitement de patients gravement malades infectés par CR-GNB infection.

Cent quatre patients infectés par CR-GNB en réanimation ont été rétrospectivement regroupés par PBS (68 patients) ou sulfate de colistine (36 patients). L'efficacité clinique incluant les symptômes, les paramètres inflammatoires, la défervescence, le pronostic et l'efficacité microbienne ont été analysés. L'hépatotoxicité, la néphrotoxicité et l'hématotoxicité ont été évaluées par TBiL, ALT, AST, créatinine et thrombocytes.

Les caractéristiques démographiques entre le sulfate de colistine et le PBS n'étaient pas significativement différentes. La plupart des CR-GNB ont été cultivés dans les voies respiratoires (91,7 % contre 86,8 %) et presque tous étaient sensibles à la polymyxine (98,2 % contre 100 %, CMI ≤ 2 μg/ml). L'efficacité microbienne du sulfate de colistine (57,1 %) était significativement plus élevée que celle du PBS (30,8 %) (p = 0,022), cependant, aucune différence significative dans le succès clinique n'a été observée dans les deux groupes (33,8 % contre 41,7 %), ainsi que la mortalité , la défervescence, la rémission par imagerie, les jours d'hospitalisation, les réinfections microbiennes et le pronostic, et presque tous les patients font une défervescence dans les 7 jours (95,6 % contre 89,5 %).

Les deux polymyxines peuvent être administrées chez des patients gravement malades infectés par CR-GNB et le sulfate de colistine est supérieur au PBS dans la clairance microbienne. Ces résultats soulignent la nécessité d'identifier les patients CR-GNB susceptibles de bénéficier de la polymyxine et présentant un risque de mortalité plus élevé.

Rapports d'examen par les pairs

L'efficacité des antibiotiques, qui ont révolutionné la médecine et sauvé des millions de vies, est dans une position précaire en raison de la croissance rapide des infections résistantes provoquées par les bactéries gram-négatives multirésistantes (MDR-GNB) et du taux de mortalité de 47% ou des séjours plus élevés et plus longs en unité de soins intensifs (USI) ou à l'hôpital ont tous été observés avec des infections à CR-GNB [1]. Le MDR-GNB, en particulier la pneumonie à Klebsiella résistante aux carbapénèmes (CRKP), l'Acinetobacter baumannii résistant aux carbapénèmes (CRAB), le Pseudomonas aeruginosa résistant aux carbapénèmes (CRPA) et l'Escherichia coli résistant aux carbapénèmes (CRECO), ont été qualifiés de menace critique par l'OMS [2]. Le taux de mortalité toutes causes confondues du CRKP était de 34,1 % à 52,8 % [3]. Selon les statistiques 2022 du CHINET China Bacterial Resistance Monitoring Network, le CRKP est passé de 2,9 % en 2005 à 24,2 % en 2022 pour la résistance à l'imipenem. Le CRPA et le CRAB étaient aussi élevés que 22,1 % et 71,2 % respectivement [4]. Des stratégies alternatives sont nécessaires pour combattre cette infection.

Les options de traitement de l'infection CR-GNB qui utilisent de nouveaux antibiotiques sont limitées. Les polymyxines sont des médicaments bactéricides qui englobent une variété de produits chimiques. Ils ont été générés à partir de Paenibacillus polymyxa et étaient cliniquement utiles dans les années 1950 [5]. Cependant, en raison de leurs effets toxiques et de l'accessibilité de ces autres médicaments antibactériens plus sûrs et plus efficaces, leurs utilisations ont considérablement diminué depuis les années 1970 [6]. Avec la croissance rapide actuelle de CR-GNB et les progrès de la technologie de préparation de la polymyxine, un ancien antibiotique a été réintroduit.

En plus de neutraliser les lipopolysaccharides (LPS), la polymyxine se lie au LPS et aux phospholipides dans la membrane cellulaire externe du GNB. Cela déplace de manière compétitive les cations divalents des groupes phosphate des lipides membranaires, provoquant une perturbation de la membrane cellulaire externe, une fuite du contenu intracellulaire et la mort bactérienne [7]. Trois formes différentes de polymyxines sont actuellement disponibles sur les marchés nationaux et internationaux : le colistiméthate de sodium (CMS), le sulfate de polymyxine B (PBS) et le sulfate de colistine. La néphrotoxicité et la neurotoxicité sont les effets secondaires les plus fréquents de la polymyxine [8]. Près de 60 à 70 % des CMS sont éliminés par les reins qui sont une pré-drogue non activée qui doit être transformée en polymyxine active in vivo pour avoir des effets bactéricides. Ces deux derniers médicaments peuvent fonctionner directement et n'ont pas besoin d'être convertis ; ils sont principalement excrétés par des voies non rénales [9]. Sur le CMS et le PBS, divers essais cliniques ont été menés, mais le médicament à utiliser plus fréquemment pour traiter les infections provoquées par le CR-GNB afin d'assurer une plus grande efficacité et une moindre incidence des effets secondaires n'a pas encore été déterminé. Le CMS s'est avéré moins néphrotoxique que le PBS dans des recherches préliminaires [10]. Comme le CMS doit être recouvert de polymyxine in vivo avant de pouvoir exercer son action bactéricide, cela retarde le début de ses activités à un moment où il est essentiel de traiter au plus vite les personnes atteintes d'infections graves [11]. En conséquence, les cliniciens préfèrent le PBS sans conversion. Encore plus récemment, de nombreuses études ont démontré que le PBS a un risque plus faible de lésions rénales aiguës [12]. En effet, la néphrotoxicité et les autres effets indésirables ne sont que transitoires et réversibles lorsque la posologie est réduite ou que le médicament est arrêté. Le sulfate de colistine est utilisé en Chine depuis 2018 [13]. Le sulfate de colistine et le PBS ont des voies métaboliques comparables et peuvent tous deux fonctionner sans conversion. La distribution extravasculaire et la pénétration dans les tissus externes du PBS sont peu connues, même si l'on suppose qu'il est comparable à celui du sulfate de colistine, avec une pénétration généralement faible dans les poumons, la plèvre, les os et le système nerveux central [14].

Ici, nous avons mené une étude rétrospective sur l'efficacité du PBS et du sulfate de colistine dans le traitement du CR-GNB chez les patients gravement malades afin de trouver une référence pour la sélection clinique de ces deux médicaments.

L'étude a été approuvée par le comité d'éthique du dixième hôpital populaire de Shanghai. La nécessité d'un consentement éclairé écrit a été levée par le comité d'éthique du Shanghai Tenth People's Hospital en raison de la nature rétrospective de l'étude, et l'étude a été réalisée conformément aux directives et réglementations en vigueur.

Les critères d'inclusion étaient (I) administration de PBS et sulfate de colistine (II) âge > 18 ans ; (III) diagnostiqué avec une pneumonie, une bactériémie, une infection des voies urinaires ou une péritonite suppurée aiguë ou une méningite ; (IV) CR-GNB dans les expectorations, le sang, l'urine à mi-jet, le liquide céphalo-rachidien, le drainage abdominal ou le liquide de lavage alvéolaire bronchique ont été cultivés ou observés par microscopie avant l'administration de polymyxine.

Les critères d'exclusion étaient : (I) les patients ont reçu de la polymyxine pendant moins de 3 jours ou sont décédés dans les 2 jours ; (II) infectés par des coques gram-positifs multirésistants au cours de l'administration ; (III) une combinaison de PBS et de sulfate de colistine. (IV) infectées uniquement par des bactéries intrinsèquement résistantes à la polymyxine.

Nous avons mené l'étude rétrospective à l'hôpital du dixième peuple de Shanghai, en Chine, du 1er novembre 2021 au 30 novembre 2022. Tous les patients ont reçu de la polymyxine en association avec d'autres antibiotiques. Les polymyxines thérapeutiques comprenaient du PBS (code de médicament unifié : XN0000030084471, produit par Shanghai No.1 Biochemical & Pharmaceutical Co., Ltd) et du sulfate de colistine (code de médicament unifié : XN0000030092970, produit par New Asiatic Pharmaceutical Co., Ltd).

Caractéristiques démographiques des patients (âge, sexe, comorbidités, ventilation mécanique ou non), statut infectieux (site de l'infection, bactérie pathogène, distribution de la polymyxine CMI), schémas thérapeutiques (durée du traitement, combinaison d'autres schémas), données de laboratoire (numération leucocytaire, pourcentage de granulocytes neutrophiles, de protéine C-réactive et de protéine amyloïde), radiographie, température, durée d'hospitalisation et pronostic ont été recueillis.

Le résultat principal comprenait le succès clinique et le succès microbiologique, où le succès clinique était défini comme la disparition des signes et symptômes cliniques, la normalisation d'au moins deux marqueurs inflammatoires (y compris le nombre de leucocytes, le pourcentage de granulocytes neutrophiles, la protéine C-réactive et la protéine amyloïde) et résolution de la fièvre dans les 7 jours suivant le traitement, alors que l'échec clinique était défini comme l'absence d'amélioration des signes et des symptômes, moins de deux rémissions ou une progression significative des marqueurs inflammatoires, ou le décès du patient dans les 7 jours suivant le traitement par la polymyxine. Le succès microbiologique a été défini comme la clairance du CR-GNB dans les expectorations, le sang, l'urine du milieu du jet, le liquide céphalo-rachidien, le liquide de drainage ou le liquide de lavage sur deux cultures consécutives après 7 jours de traitement. Le résultat secondaire comprenait la proportion de paramètres inflammatoires normalisés et la variation de ceux qui ne sont pas revenus à la normale, la proportion de défervescence et les jours qu'elle a pris, la proportion de rémission d'imagerie, les réinfections microbiennes, les jours d'hospitalisation et 14- mortalité à un jour, à 28 jours et totale.

Parmi les critères de jugement, la normalisation des marqueurs inflammatoires a été définie comme le nombre de leucocytes < 10*109/L, les granulocytes neutrophiles < 75 %, la protéine C-réactive < 8,2 mg/L et la protéine amyloïde < 10 mg/L, et la variation pour ceux qui n'est pas revenu à la normale a été défini comme le maximum de la différence entre 2 jours avant la dose et 7 jours après la dose. Les réinfections microbiennes ont été définies comme une CR-GNB supplémentaire observée par la culture d'expectorations, de sang, d'urine à mi-chemin, de liquide céphalo-rachidien ou de liquide de lavage de drainage dans les 7 à 14 jours suivant l'administration. Les jours d'hospitalisation comptés à partir du début de l'administration de la polymyxine et le pronostic est principalement déterminé par 14 jours, 28 jours et la mortalité totale.

L'étude a comparé l'hépatotoxicité, la néphrotoxicité et l'hématotoxicité entre le PBS et le sulfate de colistine. L'hépatotoxicité a été évaluée par l'anomalie de TBiL (bilirubine totale), ALT (alanine aminotransférase) ou AST (aspartate aminotransférase), et le double de la ligne de base ou l'anomalie de la créatinine sérique a été utilisé pour indiquer la néphrotoxicité. L'hématotoxicité a été évaluée par la diminution des thrombocytes. Les patients qui avaient des résultats de laboratoire anormaux comme décrit ci-dessus avant l'administration de polymyxine ont été exclus, et les données sur l'évaluation de la sécurité mentionnées ci-dessus ont été recueillies dans les 24 h avant l'arrêt de la polymyxine.

Les analyses statistiques ont été effectuées par R 4.2.1. Les variables catégorielles ont été exprimées en pourcentages et les variables continues ont été exprimées en moyenne ± écart type si distribution normale ou médiane (Min, Max) si distribution asymétrique. La distribution variable a été évaluée par le test de Shapiro. Le test du chi carré ou du test exact de Fisher (bilatéral, espérance < 5) a été utilisé pour comparer les variables catégorielles, tandis que le test t de Student non apparié ou le test non paramétrique de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les variables continues. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour l'analyse de survie et le test du log-rank a été utilisé pour la comparaison entre les groupes. La valeur P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Au total, 129 patients ont été dépistés dans cette étude et 121 patients infectés par CR-GNB et traités par polymyxine ont été retenus après exclusion de 8 patients dont 1 patient infecté par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), 1 patient infecté uniquement par Enterococcus faecium, 2 patients infectés uniquement par Proteus mirabilis ou Serratia marcescens et 4 patients avec des informations microbiologiques manquantes. En raison du manque d'informations de laboratoire sur 1 patient et 16 patients traités par la polymyxine pendant moins de 3 jours ont été à nouveau exclus, enfin, 104 patients ont été recrutés, tous en soins intensifs et ont été divisés en deux groupes en fonction du type de polymyxine : PBS et colistine groupes sulfate (Fig. 1).

Organigramme de la population étudiée

Tous les patients ont été admis aux soins intensifs. 104 patients infectés par CR-GNB et administrés par polymyxine ont été inclus dans l'étude et répartis en deux groupes : groupe PBS et sulfate de colistine.

Comme le présentait le tableau 1, il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de caractéristiques démographiques. Les deux étaient principalement des hommes plus âgés et près d'un tiers des participants souffraient de comorbidité avec le diabète sucré (DM) (38,2 % contre 38,9 %), l'insuffisance rénale chronique (IRC) (33,8 % contre 33,3 %) et la septicémie (32,4 % contre 27,8). %), et près de la moitié présentaient des comorbidités respiratoires (47,1 % vs 55,6 %). Le plus grand nombre de personnes avait une association avec une maladie cardiovasculaire (MCV) (70,6 % contre 75,0 %) et le plus faible avec des tumeurs malignes (13,2 % contre 2,8 %) et des immunosuppresseurs (0 % contre 5,6 %). La ventilation mécanique a été administrée à presque tous les patients (91,2 % contre 97,2 %) pendant le traitement et était principalement invasive en raison de leur admission aux soins intensifs.

En ce qui concerne le statut infectieux, aucune différence significative n'a été observée. La plupart des bactéries pathogènes ont été cultivées dans les expectorations ou le liquide de lavage broncho-alvéolaire (86,8 % contre 91,7 %), 18 dans le sang (17,6 % contre 16,7 %), 11 dans l'urine du milieu du jet (13,2 % contre 5,6 %) et 4 dans le drainage abdominal. (4,4 % contre 2,8 %) respectivement lorsque les patients présentant plus de 2 sites d'infection étaient comptés ensemble. Les bactéries pathogènes étaient majoritairement CRAB (27,9 % vs 38,9 %), CRPA (11,8 % vs 11,1 %) et CRKP (36,8 % vs 25,0 %), presque toutes sensibles à la polymyxine selon les critères du Comité européen pour les tests de sensibilité aux antimicrobiens (EUCAST) ( 98,2 % vs 100 %, CMI ≤ 2 μg/ml). Environ un quart des patients étaient infectés par au moins 2 CR-GNB (19,1 % contre 25,0 %), et lorsqu'ils étaient inclus, la distribution des CR-GNB isolés des patients était comme indiqué sur la Fig. 2, avec la prise en compte du CRKP. pour la plupart à 40,8 %, suivi du CRAB à 36,8 % et du CRPA à 15,2 %, en plus d'autres CR-GNB tels que Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Acinetobacter junii, etc. représentaient également un certain pourcentage.

La distribution des CR-GNB isolés des patients dans la présente étude. Le nombre de patients infectés par la bactérie pathogène est marqué au centre de la colonne

Aucune différence statistiquement significative n'a été observée non plus en termes de schémas thérapeutiques. Tous les participants ont prétraité ou combiné avec d'autres antibiotiques. Dans le groupe PBS, 28 (41,2%) ont été associés au méropénème ou à l'imipénem, ​​15 (22,1%) à la tigécycline, 25 (36,8%) à la céfopérazone/sulbactam ou à la pipéracilline/tazobactam. De manière similaire dans le groupe sulfate de colistine, 9 (25,0%) ont été associés au méropénème ou à l'imipénème, 13 (36,1%) à la tigécycline et 14 (38,9%) à la céfopérazone/sulbactam ou à la pipéracilline/tazobactam. La durée médiane entre eux était d'environ 10 jours (9j vs 11j), mais en termes d'administration, le groupe PBS était dominé par 45 (66,2%) personnes sous perfusion intraveineuse, 18 (26,5%) sous perfusion intraveineuse combinée à l'inhalation et 5 (7,4 %) par inhalation seule. Dans le groupe sulfate de colistine, 20 (55,6%) ont été traités par perfusion intraveineuse, 15 (41,7%) par perfusion intraveineuse associée à l'inhalation et seulement 1 (2,8%) par inhalation seule.

En termes de critères de jugement principaux, comme le montre le tableau 2 (ou la figure 3), la clairance microbienne a réussi chez 16 (30,8 %) et a échoué chez 36 (69,2 %) dans le groupe PBS, contre 16 (57,1 %) et 12 (42,9 %) dans le groupe sulfate de colistine, et le sulfate de colistine a entraîné un taux de clairance microbienne significativement plus élevé que le PBS (30,8 % contre 57,1 %, p = 0,022). Cependant, il n'y avait pas de différence significative dans le succès clinique entre les groupes PBS et sulfate de colistine.

La forêt des résultats et de la sécurité entre la polymyxine B et le groupe sulfate de colistine. L'OR (odds ratio) a été calculé avec le contrôle du groupe polymyxine B. Le sulfate de colistine a provoqué un taux de clairance microbienne plus élevé que B de manière significative (30,8 % contre 56,7 %, p = 0,021)

De plus, aucune différence significative n'a été observée en termes de marqueurs inflammatoires, que ce soit dans le nombre de patients revenus à la normale ou dans la variation des patients qui ne sont pas revenus à la normale. Bien que plus de la moitié des patients aient pu normaliser leur nombre de globules blancs (WBC) (67,6 % contre 55,6 %) en 7 jours, seulement environ 1/3 des patients avaient un neutrophile normal (35,3 % contre 36,1 %), et même moins avaient une protéine C-réactive (CRP) normale (14,7 % contre 13,9 %) et de l'amyloïde A (SAA) sérique (16,2 % contre 19,4 %). De plus, aucune différence significative n'a été observée dans la défervescence, la rémission par imagerie, les jours d'hospitalisation ou les réinfections microbiennes. Presque tous les patients ont atteint avec succès la défervescence dans les 7 jours (95,6 % contre 89,5 %), mais le taux de rémission par imagerie n'était que d'environ la moitié (51,0 % contre 55,2 %). De plus, dans le groupe PBS et sulfate de colistine, 7 (10,3%) et 4 (11,1%), respectivement, ont été réinfectés par d'autres CR-GNB lors de l'administration de polymyxine.

Aucune différence statistique n'a été observée dans les résultats pronostiques (14 jours, 28 jours et mortalité totale). La mortalité totale pour les groupes PBS et sulfate de colistine était de 39,7 % et 33,3 %, respectivement. L'analyse de survie (Fig. 4) a également montré que le temps de survie médian était de 23 jours dans le groupe PBS et de 27 jours dans le sulfate de colistine et qu'il n'y avait pas de différence statistique de probabilité de survie entre les deux groupes. Cependant, les courbes de survie dans les deux groupes sont progressivement devenues plus plates au fur et à mesure de la durée d'administration, ce qui suggère que la polymyxine est efficace et peut réduire le risque de décès résultant d'une infection à CR-GNB.

Les courbes de survie et l'intervalle de confiance à 95 % du groupe polymyxine B et sulfate de colistine. Le taux de mortalité à 28 jours était de 32,4 % et de 30,0 % chez les patients atteints de polymyxine B et de sulfate de colistine, respectivement (log-rank, P = 0,61)

Comme le montre le tableau 3 (ou la figure 3), le PBS et le sulfate de colistine peuvent provoquer une hépatotoxicité, principalement une élévation de l'AST, une néphrotoxicité et une thrombocytopénie, mais aucun patient n'a retiré la polymyxine en raison de ces effets secondaires. Les effets secondaires du PBS étaient principalement une thrombocytopénie, avec 10 (21,2 %) patients souffrant de thrombocytopénie dans les 7 jours suivant l'administration, suivis d'une néphrotoxicité (14,6 %), d'une élévation de l'AST (10,9 %), de l'ALT (10,0 %) et d'une élévation du TBiL chez seulement 2 (3,9 %) patients. Dans le groupe sulfate de colistine, les effets secondaires étaient principalement une élévation de l'AST, avec 9 (28,1 %) patients souffrant d'élévation de l'AST pendant le traitement, suivi d'une néphrotoxicité (15,0 %), d'une élévation de l'ALT (13,3 %), d'une thrombocytopénie chez 4 patients (13,3 %) et élévation de TBiL dans le moins (6,1 %). Cependant, il n'y avait pas de différence significative dans l'évaluation de la sécurité entre les groupes PBS et sulfate de colistine.

L'émergence de CR-GNB devient un problème de santé publique mondial et des études ont montré que la réception d'antibiotiques inappropriés et le retard du début d'un traitement antimicrobien précoce et acceptable sont des facteurs de risque potentiels pour les taux de mortalité et le dysfonctionnement prolongé des organes. La mortalité des patients recevant une antibiothérapie inappropriée variait de 45 à 63 % [15]. Le principal problème lié au traitement du CR-GNB est toujours de sélectionner les médicaments appropriés et de surmonter leurs difficultés. Le but de cette étude était de comparer l'efficacité et l'innocuité des deux anciennes polymyxines dans le traitement des patients gravement malades atteints d'infections CR-GNB.

Dans cette étude, 104 patients infectés par CR-GNB ont été inclus et ont été divisés en deux groupes et ont reçu du PBS et du sulfate de colistine en association avec d'autres antibiotiques. Tous les patients étaient en soins intensifs et presque sous ventilation mécanique principalement invasive (91,2 % contre 97,2 %) et présentaient diverses autres comorbidités, principalement des maladies cardiovasculaires suivies de maladies respiratoires, de DM, d'IRC, de septicémie, etc. Les bactéries pathogènes prédominantes étaient le CRKP suivi du CRAB et du CRPA. avec certains autres agents pathogènes. Le résultat principal qui était un succès clinique et microbien après 7 jours de traitement montre un taux de clairance microbienne significatif du sulfate de colistine par rapport au PBS (57,1 % contre 30,8 %) alors qu'il n'y a pas de différence significative de succès clinique entre les deux groupes (41,7 % contre 33,8 %) respectivement.

Ces résultats sont encourageants par rapport aux résultats d'études où les patients ont été traités avec du PBS et du sulfate de colistine pour les infections à CR-GNB. Une étude multicentrique rétrospective chez des patients infectés par CR-GNB traités avec du PBS, le plus souvent en association avec d'autres antibiotiques anti-CR-GNB auxquels toutes les souches sont restées sensibles, a trouvé un taux d'éradication bactérienne de 77,65 % avec une mortalité à 28 jours de 40 % conclu que l'utilisation opportune et appropriée du PBS peut avoir un impact positif sur les résultats cliniques dans le traitement des infections à CR-GNB [1]. Une autre étude qui utilise la monothérapie au sulfate de colistine et sa combinaison avec d'autres antimicrobiens dans le traitement de la CR-GNB chez les patients en USI et hors USI montre une efficacité clinique (94,4 % contre 73,1 %) et un taux de clairance microbienne (74,1 % contre 50,0 % ) étaient significativement plus élevés en association avec un taux de mortalité à 28 jours de 5,6 % contre 11,5 % en association versus en monothérapie [13].

Une revue systémique montre que la mortalité variait de 8 à 56 % chez les patients traités au sulfate de colistine et de 31 à 61 % chez les patients traités au PBS et qu'il n'y avait pas de différence significative dans la mortalité non ajustée entre les patients traités au sulfate de colistine et au PBS (RR = 0,71, IC 95 % 0,45–1,13 ; I2 = 80 %) [16].

Contrairement à notre étude qui incluait des patients comorbides sévères en USI, la mortalité à 28 jours qui est un résultat secondaire montre qu'il n'y avait pas de différence significative dans les groupes PBS (39,7%) et sulfate de colistine (33,3%). De plus, il n'y avait pas de différence statistique dans la probabilité de survie entre les groupes PBS (23 jours) et sulfate de colistine (27 jours) et les courbes de survie dans les deux groupes s'aplatissent progressivement au fur et à mesure de la durée d'administration, ce qui suggère que les deux polymyxines sont efficaces et peuvent réduire le risque de décès résultant d'infections à CR-GNB. Il n'y avait pas de différences significatives entre les deux groupes en termes d'âge, d'affection sous-jacente, de facteurs de risque d'infection par CR-GNB, de type d'infection, de distribution pathogène, de période entre la culture positive et le début du traitement anti-infectieux ou de durée du traitement. Bien que plus de la moitié des patients aient normalisé leur nombre de leucocytes en 7 jours, seulement environ 1/3 des patients avaient des neutrophiles normaux avec moins de CRP et d'amyloïde sérique normaux. Presque tous les patients ont réussi la défervescence et le taux de rémission à l'imagerie n'était que d'environ la moitié (51,0 % contre 55,2 %).

Le fait d'être âgé, de fortes doses quotidiennes, d'avoir des maladies sous-jacentes telles que le DM et l'utilisation concomitante de médicaments néphrotoxiques étaient des prédicteurs indépendants de la néphrotoxicité induite par la polymyxine, et la majorité des événements étaient réversibles [17]. Une revue systémique montre que l'incidence combinée de la néphrotoxicité causée par le sulfate de colistine était de 48 %, tandis que celle de la néphrotoxicité induite par le PBS (38 %) était inférieure de 10 % à celle du sulfate de colistine [17].

Dans notre étude, il n'y avait pas de différence significative dans l'évaluation de la sécurité. 14,6 % des patients du groupe PBS et 15,0 % des patients du groupe sulfate de colistine ont présenté une néphrotoxicité. Les autres toxicités entre les deux groupes comprenaient la thrombocytopénie (21,2 % contre 13,3 %), l'augmentation de l'AST (10,9 % contre 28,1 %), l'ALT (10,0 % contre 13,3 %) et le TBiL (3,9 % contre 6,1 %). Cependant, aucun des patients n'a retiré la polymyxine en raison de ces effets secondaires. Par conséquent, les deux polymyxines étaient suffisamment sûres pour assurer leur administration dans les infections à CR-GNB. De plus, dans les groupes PBS et sulfate de colistine, 7 (10,3 %) et 4 (11,1 %) patients, respectivement, ont été réinfectés par d'autres CR-GNB lors de l'administration de polymyxine.

Il y a quelques limites à notre étude. Une étude rétrospective monocentrique portant sur 104 patients a eu un impact sur la généralisation de nos résultats. Pendant le traitement, sur la base des directives et de l'expérience personnelle, les médecins ont pris des décisions concernant la posologie, l'administration et la durée sans surveillance thérapeutique des médicaments et sans surveillance des concentrations plasmatiques et tissulaires des deux polymyxines. Les médecins individuels ont décidé de combiner la polymyxine avec d'autres médicaments antimicrobiens, ce qui crée un biais d'introduction. De plus, il est difficile de faire la distinction entre les effets indésirables et l'efficacité de la polymyxine seule, ce qui peut contribuer à certaines limitations des résultats. La majorité des patients de cette étude étaient en respiration mécanique invasive combinée à des sédatifs, il est donc fort possible que les symptômes neurotoxiques soient ignorés, ce qui rend plus difficile la détection de la neurotoxicité chez ces personnes. Certains cas d'invasion microbienne pourraient avoir été traités comme des infections cliniques, et l'administration concomitante d'autres antibiotiques n'a pas pu être évaluée.

De plus, notre découverte établit une base pour la sélection de schémas thérapeutiques combinés contre les infections à CR-GNB. De plus, notre étude encourage d'autres recherches sur ce sujet, en particulier celles évaluant des variables supplémentaires telles que les infections concomitantes, d'autres médicaments et les complications liées au traitement.

En résumé, notre étude montre que les deux polymyxines peuvent être administrées chez des patients gravement malades infectés par CR-GNB et que le sulfate de colistine est supérieur au PBS dans la clairance microbienne, mais il n'y avait pas de différence significative d'efficacité clinique entre le PBS et le sulfate de colistine. Ces résultats soulignent la nécessité d'identifier plus rapidement les patients atteints de CR-GNB qui pourraient bénéficier de l'utilisation judicieuse de la polymyxine et qui présentent un risque de mortalité plus élevé. En outre, nos résultats suggèrent l'utilisation de schémas thérapeutiques combinés contre les infections à CR-GNB. En outre, notre étude encourage d'autres recherches sur ce sujet, en particulier la combinaison avec le sulfate de colistine, pour ceux qui évaluent des variables supplémentaires telles que les infections concomitantes, d'autres médicaments et les complications liées au traitement dans des échantillons de grande taille, et des études multicentriques pour trouver des stratégies précises pour optimiser le l'efficacité et l'innocuité de ces médicaments.

Les ensembles de données utilisés et/ou analysés au cours de la présente étude sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

Maladie rénale chronique

Colistiméthate de sodium

Acinetobacter baumannii résistant aux carbapénèmes

Escherichia coli résistant aux carbapénèmes

Bactéries Gram-négatives résistantes aux carbapénèmes

Pneumonie à Klebsiella résistante aux carbapénèmes

Protéine C-réactive

Pseudomonas aeruginosa résistant aux carbapénèmes

Maladie cardiovasculaire

Diabète sucré

Unité de soins intensifs

Lipopolysaccharides

Bactéries gram-négatives multirésistantes

Concentration minimale inhibitrice

Sulfate de polymyxine B

Amyloïde sérique A

globule blanc

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N'est pas applicable.

Ce travail a été soutenu par le programme général du dixième hôpital populaire de Shanghai de l'Université de Tongji (numéros de subvention : 04.03.2010).

Jiale Wang et Binay Kumar Shah ont contribué à parts égales en tant que co-premiers auteurs.

Département de médecine respiratoire, Shanghai Tenth People's Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai, 200072, Chine

Jiale Wang, Binay Kumar Shah, Changhui Wang et Shuanshuan Xie

École de médecine de l'Université de Tongji, Shanghai, 200092, Chine

Jiale Wang et Binay Kumar Shah

Département de médecine d'urgence, Shanghai Tenth People'S Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai, 200072, Chine

Jian Zhao

Département de médecine respiratoire, ChongMing Branch of Shanghai Tenth People's Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai, 202157, Chine

Jie Xiong

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SX et CW : conception, étude design. JW : la collecte, l'analyse des données. BKS : la collecte et l'interprétation des données. JZ et JX : la collecte de données. Tous les auteurs : rédaction du manuscrit et approbation de la version finale du manuscrit.

Correspondance à Changhui Wang ou Shuanshuan Xie.

L'étude a été approuvée par le comité d'éthique du dixième hôpital populaire de Shanghai. La nécessité d'un consentement éclairé écrit a été levée par le comité d'éthique du Shanghai Tenth People's Hospital en raison de la nature rétrospective de l'étude, et l'étude a été réalisée conformément aux directives et réglementations en vigueur.

N'est pas applicable.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

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Réimpressions et autorisations

Wang, J., Shah, BK, Zhao, J. et al. Etude comparative de la polymyxine B et du sulfate de colistine dans le traitement de patients comorbides sévères infectés par CR-GNB. BMC Infect Dis 23, 351 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08339-0

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Reçu : 25 février 2023

Accepté : 19 mai 2023

Publié: 25 mai 2023

DOI : https://doi.org/10.1186/s12879-023-08339-0

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